Анкета донора ооцитов
Донорство половых гамет полностью конфиденциально: соблюдается анонимность, как в отношении донора, так и в отношении будущих родителей
Анкета донора ооцитов
Name
Email
Phone
Ваше имя
Ваша фамилия
Год рождения
Национальность
Место проживания
Телефон
Email
Образование
Группа крови и резус-фактор
Рост
Вес
Цвет глаз
Цвет волос
Курение
Употребление алкоголя
Употребление наркотиков и психотропных средств
Принимаете ли Вы в настоящее время какие-нибудь лекарственные средства?
Если да, то какие?
Были ли у Вас какие-либо серьезные проблемы со здоровьем (в том числе госпитализации, операции)
Если да, то какие?
Состоите ли Вы на диспансерном учете?
Рождались ли в Вашей семье мертвые дети
Рождались ли в Вашей семье дети с пороками развития (расщелина позвоночника, расщелина неба, порок сердца и т.д.)
Возраст, в котором начался менструальный цикл
Менструальный интервал
Беременности (количество)
Аборты
Если да, то сколько?
Роды (год)
Срок беременности (на момент родов)
Родоразрешение:
Пол ребенка (детей)
Вес ребенка (детей) при рождении
Операционное вмешательство на яичниках:
Аллергические реакции на медикаменты:
Если да, то на какие?
Вы уже принимали участие в программе донорства ооцитов?
Благодарим Вас за оставленную заявку, мы свяжемся с Вами в ближайшее время.
Нажмите для звонка
+7(952) 107-85-08